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  Formular zur Meldung eines Unfall-Schadens:
Personendaten:  
Polizzennummer:
Kunde:
Versicherter (Verletzter) : Versicherungsnehmer/in / Geb. Datum:
Versicherte(r) / Geb. Datum:
Derzeitiger Beruf:
Staatsbürgerschaft:
Telefon (8-16 Uhr):
E-Mail:
   
Daten über den Vorfall:  
Datum:
Uhrzeit:
Land:
Ort:
Zeugen: ja / nein
Behördliche Aufnahme: ja / nein
 
 
Schadenshergang:
Schildern Sie bitte den Ablauf des Vorfalls.

Unfall bei: Beruf / Weg Verkehr Schule Freizeit Haus / Garten Sport
Art der erlittenen Verletzung(en) (ärztliche Diagnosen):
Erste Hilfe von (Arzt, Krankenhaus):
Bei stationärer Behandlung Krankenhaus und Aufenthaltsdauer:
Behandelnder Arzt (Name und Anschrift):
 
RATIO Vorsorgen mit Vernunft - 8552 Eibiswald 241, Tel.: 03466/42251, eibiswald@ratio-vers.at

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